Kontaktformular für eine Rezeptbestellung. Füllen das Formular bitte komplett aus. Das bestellte Rezept liegt frühestens am nächsten Werktag zur Abholung für Sie bereit! Name*: Vorname*: Meine persönliche Kennziffer (wenn vorhanden): Geburtsdatum*: Telefon: E-mail*: Hausarzt/Frauenarzt*: Benötigte Medikamente* (Beschreibung bitte so genau wie möglich!): 0 Zeichen von 600 * Ich bin mit der Übermittlung meiner oben angegebenen Daten an die Praxis Dr. Puschmann einverstanden. * Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Rezeptanfrage bis zur Abholung des Rezepts in der Praxis Dr. Puschmann gespeichert wird. Sollte ich das Rezept nicht abholen oder die Anfrage wird storniert, werden meine Daten zeitnah gelöscht. Ich bin damit einverstanden, dass Kontakt zu meinem Hausarzt / Frauenarzt aufgenommen wird falls weiter Befunde benötigt werden Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Haus. Felder die mit einem * gekennzeichnet sind, sind Pflichtfelder. 67349
